Wzór zwolnienia ucznia

Częstochowa, ………………..

                                                                                                                                                                                  miejscowość       data

Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwolnienie mojego syna/córki ……………………... z lekcji w dniu………………z powodu ………………………………………………………………………………………….
  

Równocześnie biorę pełną odpowiedzialność prawną za drogę powrotną i czas mojego dziecka spędzony po zwolnieniu ze szkoły.

Czytelny podpis rodzica/opiekuna
………………………………….
                                                                                   imię i nazwisko